Diabeettinen ketoasidoosi (DKA)

Diagnostiikkakriteerit

Diabeettinen ketoasidoosi (DKA) diagnosoidaan kolmen löydöksen yhdistelmällä:

• Hyperglykemia: P-gluk yleensä yli 13,9 mmol/l (poikkeuksena euglykeeminen DKA, ks. ketoasidoosi-opas)
• Metabolinen asidoosi: pH alle 7,30 ja/tai HCO₃⁻ alle 18 mmol/l, korkea anionivaje
• Ketoosi: veren β-hydroksibutyraatti selkeästi koholla (yleensä yli 3 mmol/l) tai positiivinen virtsan ketoainetesti

Ketogeneesin fysiologinen tausta ja ero muihin ketoasidooseihin on käsitelty ketoasidoosin yleisoppaassa – tässä oppaassa keskitytään nimenomaan DKA:n diagnostiikkaan ja hoitoon.

Vaikeusasteluokitus

Laukaisevat tekijät

• Infektio – yleisin laukaiseva tekijä (virtsatieinfektio, pneumonia)
• Insuliinihoidon keskeytyminen – unohdus, insuliinipumpun tukos tai teknillinen vika, taloudelliset syyt
• Uusi diagnoosi tyypin 1 diabetes
• Akuutti sairaus – sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö, pankreatiitti
• SGLT2-estäjät – erityisesti paaston, leikkauksen tai infektion yhteydessä (euglykeeminen DKA)
• Päihteet – etenkin kokaiini on yhdistetty toistuvaan DKA:han

Hoito vaihe vaiheelta

1. Nesteytys ensin. Nestevaje on tyypillisesti 3–6 litraa. Aloita 0,9 % NaCl-liuoksella, tahti kliinisen tilan mukaan (esim. 15–20 ml/kg ensimmäisen tunnin aikana vaikeassa dehydraatiossa, hitaammin sydän- tai munuaissairaalla). Nesteytys yksinään alkaa jo laskea verensokeria ja parantaa insuliiniresistenssiä.
2. Tarkista kalium ENNEN insuliinin aloitusta. Tämä on turvallisuuden kannalta yksi tärkeimmistä yksittäisistä askeleista. Jos K⁺ < 3,3 mmol/l, insuliini lykätään ja kaliumia korjataan ensin – insuliini siirtää kaliumia solunsisäiseksi ja voi laukaista hengenvaarallisen hypokalemian ja rytmihäiriön, jos lähtötaso on jo matala. Jos K⁺ 3,3–5,3 mmol/l, kaliumia lisätään nesteisiin samanaikaisesti insuliinin kanssa. Jos K⁺ > 5,3 mmol/l, kaliumkorvaus aloitetaan vasta arvon laskiessa.
3. Insuliini-infuusio. Lyhytvaikutteinen insuliini suonensisäisenä infuusiona, tyypillisesti noin 0,1 yksikköä/kg/h. Tavoitteena on laskea glukoosia noin 3–4 mmol/l tunnissa – ei nopeammin. Liian nopea glukoosin lasku liittyy aivoturvotuksen riskiin, erityisesti lapsilla ja nuorilla aikuisilla.
4. Lisää glukoosi infuusionesteisiin, kun P-gluk laskee noin 14 mmol/l:iin. Näin insuliini-infuusiota voidaan jatkaa – se tarvitaan ketogeneesin katkaisemiseen, ei vain glukoosin laskemiseen – ilman että aiheutetaan hypoglykemiaa.
5. Bikarbonaatti ei ole rutiinihoito. Harkitaan vain, jos pH on alle 6,9. Natriumbikarbonaatin anto on kiistanalainen: se voi aiheuttaa paradoksaalisen keskushermoston asidoosin (CO₂ diffundoituu vereen nopeammin kuin HCO₃⁻ soluihin), pahentaa hypokalemiaa ja hidastaa ketonien puhdistumaa.
6. Seuraa anionivajetta, ei pelkkää glukoosia. Verensokeri normalisoituu tyypillisesti nopeammin kuin ketoosi ja asidoosi korjaantuvat. Hoidon lopettamisen kriteerit ("resoluutio"): anionivaje normaali, HCO₃⁻ > 15 mmol/l, pH > 7,3 ja potilas kykenee syömään.
7. Siirry ihonalaiseen insuliiniin oikein. Anna pitkävaikutteinen ihonalainen insuliini 1–2 tuntia ennen suonensisäisen insuliini-infuusion lopettamista. Lyhytvaikutteisen suonensisäisen insuliinin puoliintumisaika on vain minuutteja – ilman päällekkäisyyttä ketogeneesi ja asidoosi uusiutuvat nopeasti.

Komplikaatiot

• Aivoturvotus – harvinainen mutta vakavin komplikaatio, korostuu lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Riskiä lisäävät liian nopea nesteytys, liian nopea glukoosin lasku ja bikarbonaatin anto. Oireet (päänsärky, tajunnan tason lasku, bradykardia) vaativat välitöntä reagointia. Tarkemmin lasten DKA:n erityispiirteistä: lapsen verikaasuanalyysin erityispiirteet -opas.
• Hypokalemia – jos kaliumia ei korjata riittävän aktiivisesti insuliinihoidon rinnalla.
• Hypoglykemia – jos glukoosin lisäys infuusionesteisiin unohtuu insuliini-infuusion jatkuessa.
• Hypofosfatemia – yleensä lievä, harvoin vaatii erillistä korvausta.

Kliiniset esimerkit

Esimerkki 1: Uusi diagnoosi tyypin 1 diabetes nuorella

Potilas: 16-vuotias, kahden viikon janon ja laihtumisen jälkeen tullut sekavana päivystykseen. P-gluk 32 mmol/l, pH 6,95, HCO₃⁻ 5 mmol/l, K⁺ 5,6 mmol/l.

Tulkinta ja hoito: Vaikea DKA. Nesteytys aloitetaan varovaisen huolellisesti – nuorilla aivoturvotuksen riski on suurentunut, joten nesteytys ja glukoosin lasku toteutetaan hitaammin ja seuranta on tiivistä (neurologinen tarkkailu tunneittain). Insuliini aloitetaan heti, koska kalium on korkea, mutta kaliumia seurataan tiiviisti sen laskiessa hoidon myötä.

Esimerkki 2: Infektion laukaisema DKA tunnetulla diabeetikolla

Potilas: 29-vuotias tyypin 1 diabeetikko, virtsatietulehdus, oksentelua kaksi vuorokautta, ei ole ottanut insuliinia kunnolla. P-gluk 26 mmol/l, pH 7,15, HCO₃⁻ 9 mmol/l, K⁺ 3,1 mmol/l.

Tulkinta ja hoito: Keskivaikea-vaikea DKA. Kalium on jo matala – kaliumkorvaus aloitetaan heti ja insuliini-infuusiota lykätään, kunnes K⁺ on vähintään 3,3 mmol/l. Antibiootti virtsatietulehdukseen. Nesteytys, insuliini-infuusio, seuranta AG:n sulkeutumiseen asti.

Esimerkki 3: Insuliinipumpun tukos

Potilas: 22-vuotias, käyttää insuliinipumppua, kanyyli irronnut huomaamatta 6 tuntia sitten. Nopeasti kehittynyt pahoinvointi ja hengästyminen. P-gluk 19 mmol/l, pH 7,20, HCO₃⁻ 11 mmol/l.

Tulkinta: Pumppuhoitoisilla potilailla DKA voi kehittyä poikkeuksellisen nopeasti (tunneissa), koska elimistössä ei ole pitkävaikutteista insuliinidepotia puskuroimassa katkosta. Tämä on tärkeä opetus pumppupotilaiden ohjauksessa: kanyylin toimimattomuus tunnistetaan usein liian myöhään.

Yleisimmät sudenkuopat

Insuliinin aloittaminen tarkistamatta kaliumia

Tämä on vaarallisin yksittäinen virhe DKA:n hoidossa. Matala kalium + insuliini voi johtaa hengenvaaralliseen rytmihäiriöön. Tarkista K⁺ aina ennen insuliini-infuusion aloittamista.

Hoidon lopettaminen glukoosin normalisoituessa

Glukoosi korjaantuu nopeammin kuin ketoosi. Insuliini-infuusiota (yhdessä glukoosilisän kanssa) tulee jatkaa, kunnes anionivaje on sulkeutunut – ei vain kunnes verensokeri näyttää hyvältä.

Liian nopea korjaus lapsilla ja nuorilla

Aivoturvotuksen riski on suurin juuri tässä ikäryhmässä. Noudata varovaista nesteytys- ja glukoosinlaskunopeutta ja seuraa neurologista tilaa aktiivisesti hoidon aikana.

Ihonalaiseen insuliiniin siirtyminen ilman päällekkäisyyttä

Suonensisäisen insuliinin lopettaminen ilman edeltävää ihonalaista pitkävaikutteista annosta johtaa ketogeneesin nopeaan uusiutumiseen tuntien sisällä.

Euglykeemisen DKA:n unohtaminen

SGLT2-estäjän käyttäjällä normaali tai lievästi koholla oleva verensokeri ei sulje pois DKA:ta. Ks. ketoasidoosi-opas.